CUIDADO DEL PACIENTE CON ASCITIS.
La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. La causa más común es la descompensación de una enfermedad crónica del hígado. La ascitis es la complicación más común ocurre en el 50 % de los pacientes de 10 años de evolución de la enfermedad. En comparación con los que tienen várices esofágicas que sólo presentan un 25 % de ascitis en dicho tiempo. El desarrollo de ascitis en un paciente con enfermedad crónica es un signo de mal pronóstico, sólo un 50 porciento de esas personas sobreviven a los 2 años.  Si la causa de lascitis es desconocida el diagnóstico es variable.

Paracentesis abdominal y análisis del líquido 
El análisis cuidadoso del líquido de paracentesis debe realizarse en las etapas más tempranas. El últrasonido puede ayudar a detecctar o excluir la presencia de ascitis. La cantidad mínima que puede detectarse con el ultrasonido es de 100 ml .
La paracentesis puede realizarse fácilmente en minutos. El resultado se obtiene en algunas cuantas horas. La mayoría de los pacientes con una ascitis severa pueden desarrollar una coagulopatía.La coagulopatía no contraindica la realización de una paracentesis, a menos que el paciente tenga una CID o una fibrinólisis primaria. la trasfusión profiláctica de plasma o plaquetas antes de la paracentesis no es necesaria .

El análisis del líquido de ascitis es útil en la diferenciación de la ascitis. HAy un 20 prociento de prevalencia de infección en el líquido ascítico.  
las pruebas que se utilizan en general son el conteo de células, la albúmina , el cultivo y el total de proteínas. El conteo de las células da información inmediata acerca de la posibilidad de una infección bacteriana. En caso de encontrarse neutrofilia se debe considerar la posibilidad de tener una infección sobre todo si es mayor a 250. En estos casos el tratamiento antibiótico debe iniciarse .
La albúmina sirve para calcular el gradiente y poder determinar si existe hipertensión portal, sobre todo si el gradiente es mayor a 1.1. Se deja crecer el cultivo en agar. 

Digestivo & Cirugía.- Cáncer gástrico

Adenocarcinoma gástrico

• Más frecuente en hombres que mujeres
• puede estar asociado a lynch
• se relaciona con un dieta elevada en nitritos
• intestinal es causado por una metaplasia que evoluciona a displasia y finalmente carcinoma
• son factores de riesgo la anemia perniciosa, la atrofia gástrica, la gastrectomía distal , la asociación MEN 1
• la clínica es con presencia de dolor  vómitos 
• su metástasis en a peritoneo, ovario (krukenber) 
• Puede presentar troseeau y acantosis nigrans o queratosis seborreica
• el dx es con endoscopia y tac; puede servir la eco para determinar profundidad
• el tratamiento precoz, si es menor de 2 cm y no se metastatiza, es la gastrectomía 
• los criterios de irresecabilidad son
• afectación de ganglios a distancia , no los adyacentes
• enfermedad metastásica
• afectación peritoneal y de cabeza de páncreas.
• en los estadios II y III se puede utilizar neoadyuvancia

Infectologìa.- Trasmisión sexual

Sífilis

• dx. se sospecha con las no treponémicas como VDRL o PRP; se confirma con las treponémicas como la FTA abs, TPHA, las cuales lo hacen de por vida.
• Se mide el control de la enfermedad con las pruebas reagínicas.
• tratamiento 2.4 millones, si es menos de 1 año; si más de un año tres dosis; en caso de presentar neurosífilis--> G acuosa por 10 a 14 días.

Infectologìa.- Endocarditis

Etiología

• lo común S. aureus
• la prótesis --> s. epidermidis
• manipulación genitourinaria --> enterococo
• crecimiento lento HACEK, entre ellas eikenella corrodens y haemophilus parainfluenza y aphrophilus
• los cultivos negativos pueden deberse a coxiella o brucela
• coxiella burnetii
• produce una fase aguda caracterizada por neumonía y granuloma hepático,se detecta por la fase antigénica en fase II
• la fase crónica produce una endocarditis con hemocultivos negativa, se detecta por la fase I en la crónica.
• bartonella, fiebre las trincheras, presencia de parestesias mmii
• Marántica conocida como de LIBMAN SACKS  enfermedades malignas + estados de hipercoagulabilidad ( LES o a-Fosfolípidos)

Clínica

• MAnchas de janeway
• manchas de roth, fonde de ojo
• la afectación inicial en UDVP es la tricúspide, posteriormente la mitral, aórtica al final la pulmonar
• BLoquea o resistencia a tratamiento hablan de absceso

Diagnóstico

• Se Clínica+ Hemo + ECO + ANtígenos sanguíneos
• Criterios mayores
• hemocultivo positivo ya sea de un típico por dos o persistente
• eco --> verrugas, abscesos o dehiscencias --> regurgitación
• serología para coxiella burnetti o sea fase I
• Criterios menores
• UDVP 
• fiebre más de 38 
• fenómenos vasculares, janeway, aneurisma micótico ( no me la van a creen, infección de ateroma por bacteria con posibilidad de fractura)
• inmunológicos
• eco 

Tratamiento

• El tratamiento médico se realiza de cuatro a seis semanas
• s aureus --> cloxacilina + genta
• s. aureus resistente --> vancomicina + genta
• s . epidirmidis --> vanco + genta + rifam
• enterococo --> ampi + genta 
• estrepto coco  --> peni + genta
• HACEK --> cipro o ceftria 3
• Brucella --> clotri + eritromi+ rifam + doxi 
• buernetti --> doxi + hidroxicloroquina
• Fúngica --> voriconazol
• El tratamiento quirúrgico se reserva para tres circunstancias
• en caso de presentar insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia aórtica aguda o mitral
• resistencia a tratamiento de Ab
• Inicio de cuadro embolígeno

Profilaxis 

• Cianógenas complejas no corregidas
• prótesis
• endocarditis previa
• corazón ajeno con recambio valvular

En intervención de mucosa oral  --> ampi 2 gr 1 hora antes

CARDIOLOGÍA.- Insuficiencia cardiaca

Clasificación

• Se considera alta gasto
• PAget / beriberi / hipertiroidismo / embarazo / anemia, / sepsis / anafilaxis / 

Criterios

• Framingham
• mayores .
• DPN / Presión venosa yugular / PVC > 16 / reflujo hepatoyugular / estertores / infiltrado intersticial (edema agudo de pulmón --> alas de mariposa) / 3 er ruido
• menores
• Disnea de esfuerzo / hepatomegalia / taquicardia / mmii edema / derrame pleural / tos nocturna / capavidad vital < 1/3

Tratamiento

• Los medicamentos que aumentan la sobrevida son los IECAS,  B-b, hidralacina + nitritos, la espironolactona .
• La digoxina mejora los síntomas
• las indicaciones de un resincronador son QRS ancho+ NYHA III -IV. 
• B-b carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nevibolol --> dar en todas las clases excepto si estás hipovolémicos
• Espironolactona --> NYHA III y IV, no dar si creatinina > 2.5 o k+ >5 / esplenorrona buena post IAM
• Prevención de muerte súbita
• Si arritmias puede amiodarona
• TCR --> < 35 en fev + NYHA III y IV + QRS ancho +/- BRCI
• Diastólica
• Dar lusótropo, verapamil y diltiazem si FEV conservada
• En el caso de Alas de mariposa
• Morfina
• Oxigeno
• vasodilatador --> nitroglicerina o nitroprusiato
• Iecas
• Diuréticos --> furosemida
• Paciente con pies colgantes 
• Dopamina si hipotensión
• No balón de contrapulsión si IAo o disección aórtica

Urología.- Misceláneo

• Nos olvides oxibutina  medicamento anticolinérgico para tratamiento de urgencia urinaria 

Nefrología.- Glomerulonefritis

Cŭmŭlus:

• Las asociadas a enfermedades son 3 la berger, la post estrepto y la glomeruloproliferativa.
• GN MP
• Tipo 1 la activación es del complemento clásico
• Tipo 2 la activación es principalmente del C3 o alternativo
• GNM, se relaciona con tumores sólidos/ el tratamiento se reserva para casos complicados por ejemplo edemas
• Goodpasteur, se relaciona con hidrocarburos (ceras, lubricantes)
• HODKING --> cambios mínimos
• Obesidad mórbida --> focal y segmentaria
• Iga más común en zona mediterránea
• la infección cutánea y amigdalitis estreptocócica b hem se relacionan con Endocapilar, ambas 

Traumatología.- Fracturas

Acumulado

1. fx de cadera se divide en intracapsular ( consideradas la de cabeza y cuello de fémur) y extracapsular ( dentro de este cuadro entran las troncantéricas; la complicación más frecuente en las primeras es la pseudoartrosis
2. La fractura de colles suele remitis con tratamiento conservador por su gran irrigación. las complicaciones son ruptura tardía del extensor del pulgar, daño a n. mediano y algodistrofia simpática
3. La algodistrofia simpática, consta de tres fases; aguda dolor rubefacción; distrófica , rigidez y amoratamiento ; atrófica / el tratamiento es la fiseoterapia y la simpatectomía.
1. puede presentar osteoporosis y disfunción articular
4. La consolidación se ve interferida por ; cortis, indometacina, radioterapia y tabaco
5. En la falta de consolidación atrófica--> injerto

Clasificación de gustilo

• I .- de adentro a afuera < 1 cm
• II .- partes blandas
• III.- >10 cm  de fuera a adentro
• A cubre parte blanda
• B necesidad de colgajo
• C lesión vascular

Tratamientos

• tracción cutánea provisional para cadera
• tracción esquelética Tx niños
• Fijación externa
• fx abierta
• fx inestables
• fx compromiso vascular
• plevis inestable
• fractura quemados

Clavícula escápula

• Se le asocia la luxación acromiocalvicular , siendo la 1 y II  con tx conservadors; siendo la III y más tratamiento qx , con sutura de ligamentos, Signo de la tecla asociado
• Escapula alto impacto
• Buscar lesiones en costillas, neumotórax o hemo
• inestabilidad glenohumeral 
• vigilar función plexo braquial

Húmero

• Proximal (nervio circunfeljo)
• no desplazada -- Conservador
• En jóvenes osteosíntesis
• en provectos artroplastía  
• alhaimer --> skillfull neglect
• Medial
• espiroideas --> cadwell
• transversa --> Clavo
• Lesión radial operar si --> empeora con tratamiento o  fx abierta
• Distal
• RAFI

Cabeza de radio

• Tratar I y II con arco de movilidad conservadoramente
• II(dos fragmentos y III ( conminuta), osteosíntesis
• IV osteosíntesis cabeza de metal por el essex lopresti

Galleazi .- radio y luxación cúbito

Monteggi.- fractura cúbito luxación radio osteosíntesis ambas ( interóseo posterior)

Sólo en la fx desplazadas de escafoides se recomienda osteosíntesis por riesgo a necrosis avascular.

Fractura de fémur

• luxación posterior acortamiento, rotación interna, palpable en región posterior
• asocia lesión de ciático, 
• necesidad de reducción por riesgo a necrosis avascular
• 
  
• luxación anterior alargamiento, rotación externa, menos del 10 %
• Si presenta una rotación externa toca cama pensar en fractura troncanteriana, asocia hematoma
• Si garned i y II osteosíntesis
• si III y IV artroplastía si mayor, asociar austin morre si poca mobilidad

Tobillo

• las fractura suprasindesmoideas requiere osteosíntesis
• si son infrasindesmoideas no desplazadas tratar conservadoramente
• mientras no se lesiones los complejos no se requiere tratamiento qx

Urología.- Carcinoma vesical

Carcinoma vesical

• Síndrome miccional irritativo + antecedentes + Hematuria
• Sospecha. --> Citología sensibilidad 75 % + P. imagen Eco
• Realizar RTU  si postivas anteriores que es a  la vez dx  y resolutiva
• Ante un tumor con grado 3 se debe administrar algo más para evitar recidiva
• Tratamietno 
• IS BCG --> recidiva cistectomía
• >t2 cistectomía
• TA , T1 --> quimio VCG
• La presencia de citología maligna es de mal pronóstico
• REvisiones --> cistoscopio + citología

Urología.- Testículo

Seminoma

• El más frecuente de todos
• clínica; aumento de masa testicular sin distorción
• Lab,. no aumenta alfafetoproteína
• tratamiento, el único que se le puede iniciar con radioterapia antes de quimio.

Urología.- Tumor renal

Algoritmo descriptivo

• lalalalalal
• se descubre incidentalmente una masa --->Examen física + EGO (hematuria) + ECO
• ECO
• quiste complejo o masa sólida --> TAC
• quiste simple --> contemplar
• TAC
• se confirma masa sólido o quiste complejo -- > Cuchillo radical o parcial
• ANGIOMIOLIPOMA --> No complicado --> observar / Complicado --> embolizar, quitar parcial o completamente.
• la PAAF no sirve , la PAAF no sirve es riesgosa, es riesgosa la PAAF y no sirve

• Tratamiento. Sí lo más probable es que sea un hipernefrona y hay que quitarlo, pero no olvide tomarte la molestia de investigar su diseminación al pulmón-  qué cómo?, no seas infantila!, una RX de tórax  y una TAC , después cuchillo. 

Urología.- Próstata

Adenocarcinoma de próstata:

• Clínica: obstrucción +- hematuria
• Sospecha: PSP >10, sospecha diseminación > 15, no dx.
• Gleason; necesario toma de biopsia( psp elevado o nódulo) para su determinación, la PAAF no funciona. Es pronóstico del 2 al 10
• Las complicaciones de la biopsia son sangrado e infección, poco frecuentes más no descomunales.
• Grammagrafía --> gleason > 8 o psp >20 --> sensible
• Rx es más específica
• Tratamiento: 
• En caso de ser T1 se utiliza braquiterapia
• Prostatectomía se realiza en estadio T 2a --> confinado a un lóbulo < 50 %.
• En caso de encontrarse un T2b > 50 o T2c se puede asociar braquiterapia
• la hormonaterapia está indicada cuando exista afectación extracapsular
• Castración quirúrgica, no toma de medicamentos
• Dietinilestradiol, inh lh
• Progestágenos, necesario agragar estrógenos, inb LH
• Agonista LHRH, crecimiento incial posterior inh, CUIDado con la compresión medular
• Antiandrógenos.- Acetato de ciproterona
• Vigilancia: en caso de un aumento de PSA >0.5 post intervención debe realizarse una búsqueda de extensión con TAC o RM.

Hiperplasia prostática benigna

• producida por un aumento de la dihidrotestosterona que agranda en la zona periuretral la próstata, produciendo síntomas de obstrucción
• El tamaño no se relaciona con pb de cáncer, ni con la gravedad de la clínica.
• Clínica. Preceden los síntomas obstructivos, disminución de chorro, a los síntomas irritativos, poliaquiuria y urgencia ( esta última por hipertrofia de los músculos detrusores)
• el tratamiento médico finasterida 5 a reductasa o prazocina a blo

Endocrinología.- Enfermedades de la Tiroides

Patología de tiroides

• Síndrome eutiroidea enfermo .- El T4 normal y T3 r elevada por inhibición de monodesyodación 5, presente en traumatizados
• 
  
• Bocio simple: por déficit de yodo, en pueblos de interior, el dx se realizar con ECO inicialmente. No suele habar alteraciones en gammagrafía/ tratamiento a base de levotiroxina a dosis supresoras --> si evoluciona a multinodular puede comprimir y necesitará qx  / el contraste con Yodo puede desencadenar un efecto jod basedow
• • Sx de pendred, recesivo bocio sordera
  • signo de pemberton --> síncope
  • El tratamiento con levotiroxina busca la supresión para disminuir el tamaño
  • 
    
• Tiroiditis de riedel, inflamación crónica con fibrosis glándula , sospechar en edad media, aumento de tamaño con posibilidad de compresión, hipotiroidismo en 25%, el tratamiento depende de compresión.
• Tiroiditis factica. No hay captación en grammagrama
• Adenoma tóxico; , pero antes se administra un antitiroideo para control de hiperfunción Se realiza una exéresis
• Tiroiditis linfocitaria crónica.-  en caso de datos de hashimoto y no presentar anticuerpos sospecharla,
• Hipertiroxidemia eutiroidea .-Aumento del transportador ( aumeta la fracción total) y la fracción libre normal
• Multinodular funcionante.- Clásica viejita que pierde peso, palpitaciones, bocio, diaforesis. GG de captación aumentada en distintos puntos. primero CONTROLAR los síntomas con antitiroideos y B-b, después, sí, iodo radioactivo
• Multinodular no funcionante.- Cuidarse del signo de pemberton que es indicación de tratamiento quirúrgico
• Hipotiroidismo subclínico:  Se instaura tratamiento en 4 circunstancia;
• tsh> 10 
• anticuerpos presentes
• antecedentes de radiot
• jóvenes
• embarazo

Hipertiroidismo

• Manifestaciones clínicas; cansancio, palpitaciones, fibrilación auricular,
• Efectos adversos:
• odinofagia + fiebre +/- eritrodermia +/- rash +/- hepatitis --> agranulocitisis por metamizol, medir niveles de neutros <500 --> hospitalizar suspender 
• 
  

Cáncer de tiroides

•  Nódulo solitario
• Se reserva la gamagrafía cuando las pruebas no son concluyente, el estudio se inicia con ECO y PAAF, no olvides antes de todo eso pedir un tsh
• En caso de ser benigno se sigue, si aumenta de tamaño se decide 
• EN caso de PAAF  no concluyente, sin factores de riesgo QX, sin factores de riesgo realizar segunda PAAF con ECO, si (-) seguimiento
• EN caso de presentar múltiples células foliculares + factores de riesgo , entonces se realiza grammagrafía  si TSH al límite inferior, si capta entonces estudiar hipertiroidismo; en caso de no captar realziar intervención quirúrgica
• antecedentes; MEN 2, radiación en cuello, déficit de yodo
• Anameiss --> >70.o < 20 años, masculino, nódulo de reciente aparición, 
• Exploración; > 4 cm, pétreo, fijado, adenopatías palpables
• analítica; elevación de calcitonina y CEA/ normofunción o hipofunción tiroidea
• ECO; hipoecogenecidad, bajo irregular, microcalcificaciones
• grammagrafía tiroidea: hipocaptante
• Si maligno -- tiroidectomía total
• si dudoso o folicular con factores de riesgo hemitiroidectomía istmectomía --> completar segundo tiempo según resultados.
• Papilar:
• Es el más frecuente y de mejor pronóstico. afecta a mujeres de la 4rta década
• SE caracteriza por presencia de cuerpos de samoma, además de patrón trabecular de papilas
• SU tratamiento consiste en la tiroidectomía total + linfadectomía total
• Si el papilar < 4 cm no linfadectomía
• si > 4 linfadectomía central
• invasión ganglionar --> linfadectomía central+ compartimental  
• Se realiza ablación con Iodo radioactivo
• además de tratamiento con L T4
• el seguimiento se realiza con las determinaciones de tiroglobulina y sus anticuerpo, en caso de elevarse REALIZAR UN ECO  SI PACIENTE PREENTA AUSENCIA DE PATOLOGÍA Y NO ANTICUERPOS ---> SEGUIMIENTO / 
• ECO + --> PAAF + --> qx
• ECO ---> mirar los anti y la tiroglobulina, si Anti o tiroglobulina+, realizar una prueba de estimulación de tsh, con suspensión de tratamiento inhibitorio.
• administrar i 131 porque capta
• si no realizar rastreo corporal localizar el tumor valorar accesibilidad.
• 
  
• Medular
• Se asocia a formas familiares como MEN 2 a y 2b  en 20 %
• Células C, nidos y trabéculas flotando en amiloide
• En general tiredectomía + linfadectomía , su seguimiento es con calcitonina

Ginecología.- SOP

• Diagnóstico.- Cuando las mujeres son delgadas puede haber un LH/FSH mayor a 2, en caso de ser obsedad éste es 1

Obstetricia.- Sangrado del primer trimestre

Enfermedad trofoblástica

• Trofoblasto que no encuentra el oxígeno pues no puede, lo busca y lo busca hasta que se metastatiza
• La mitad de los coriocarcinomas vienen de una mola , tienen esa capacidad para traspasar el endometrio; otros tumores que se estimulas por HCG elevado son los TEUCALÍNICOS
• 
  
• Seguimiento;  Se debe realizar a partir de B hCJ semanas por un mes--> posterioremente cada mes hasta cumplir el año por lo que la prueba se pedirá un total de 15 veces hasta poder decir, ya estuvo.
• En caso de persistir elevada por más de 8 meses( enfermedad persistente) se realizar búsqueda de extensión: en caso de ser limitada se inicia tratamiento con metrotexato/legrado - histerectomía ; en caso de estás en todas partes pues metrotexato y si hay alto riesgo Poliquimioterapia
• Alto riesgo --> 
• HCG > 100,000
• > 4 meses
• Metástasis cerebrales o hepáticas 
• fracaso quimioterapia previa
• > 40 años

Embarazo ectópico

• factores de riesgo: antecedentes , cirugía tubárica, Cuci, esterilidad y endometriosis
• Se localiza preferentemente en porción tubular
• el tratamiento es conservador, cuando es < 4 cm , niveles  de HCG bajos,   ausencia de sangre o líquido en cavidad abdominal, niveles bajos se considera menos de 1000( sucede que a estos niveles, YA se tiene que ver el saco!!!)
• 
  
• 
  

Obstetricia.- Complicaciones infecciosas

Sìfilis

• La infección es mayor en tercer trimestre, transmisión trasplacentaria; el riesgo es del 50 al 80 %
• Las manifestaciones son precoces, en los primeros 2 años de vida, pénfigo sifilítico, rinitis, hematológica ( trombopenia), cutáneas maculopapulosas y condilomas, óseas
• Las manifestaciones tardías, son óseas, dentales hutchinson, silla de montar, queratitis y sordera.
• dx prueba no treponémicas, VDRL, 
• El tratamiento específico es la penicilina, de lo contrario realizar desensibilización
• LA reacción Jarish, Herxheimer no esta tan grave para provocar un aborto

Varicela

• Es más severa en el primer trimestre y al final; Fuera de estos períodos no es tan grave.

Streptococus B

• En este caso profilaxis antes del parto, por riesgo a infección ascendente
• ocasiona sepsis y meningitis
• En caso de meconio no es necesario la profilaxis el meconio es estéril
• Indicaciones de PAI sin dubitar,
• HIjo previo con enfermedad por EGB
• Bacteruria por EGB 
• Parto antes de 37 años
• si se hesita un poco pues realizar el cultivo vaginal, rectal, en caso de ser negativo preguntarse por el tiempo y administrar el PAI si --> >18 hrs o fiebre

RUBEOLA

• Se sospecha buscando IGM en madre y en el feto
• Unos IgG que desaparescan en el neonato a la quince descarta infección
• Respuesta a inmunoglobulinas crontrovertida

VIH

• El tratamiento es el mismo que en el adulto, zidovudina, lamivudina, nevirapina
• Cesáre --> 

1. cd < 200
2. no tratamiento
3. carga viral detectable

• No microtomas u otros instrumentos

CARDIOLOGÍA.- Cardiopatía congénita

Generalidades

• Cianóticas
• Plétora pulmonar
• Trasposición de grandes vasos -- Al nacimiento
• Tronco arterial común --> muerte post neonatal
• Drenaje venoso anómalo --> pediátrico
• Síndrome hipoplásico de cavidades --> operación glenn fontan
• Cianóticas
• Pulmonar disminuido normal
• tetralogía de fallot --> pediátrica
• Ventrículo único y atresia tricuspidea
• ventrículo doble entrada
• No cianótica
• Plétora
• CIA
• CIV
• Conducto persistente
• No pletórica
• Estenosis pulmonar
• coartación de la aorta (HVI)
• Estenosis aórtica
• supravalvular

Comunicación interauricular

• Existen tres tipos , el de tipo ostium secundum ( el más frecuente), el de tipo ostium primun(asociado a insuficiencia mitral), el más bajo; el tercer tipo es el de tipo seno venoso
• Se caracteriza por un shunt de izq>der. lo que ocasiona una sobrecarga derecha
• Clínica.- refuerzo del primer tono, soplo sistólico pulmonar de hiperflujo y desdoblamiento fijo del segundo ruido pulmonar. Puede existir soplo holosistólico mitral en caso de insuficiencia, o diastólico de hiperflujo por la tricuspídea
• Se observa rx plétora pulmonar, crecimiento de cavidades derechas
• Se corrigue espontáneamente antes de los 3 años, después de este tiempo se requiere intervensión quirúrgica
• Indicación de Qx.- shunt de superior de 1.5- 2 ; se coloca ampltzer
• En sus fases tardías presenta hipertensión pulmonar, arritmias auriculares e insuficiencia cardiaca

Comunicación interventricular

• el defecto más común el membranoso, 
• se caracteriza por un shunt de I-D que ocasiona un hiperflujo pulmonar, 
• el soplo es pansistólico se ausculta mejor en región paraesternal izquierda
• Puede evolucionar a eisenmenger ( presencia de hipertensión pulmonar)
• Tratamiento AINEs, esperar cierre espontáneo antes de los tres años
• el tratamiento qx se determinará en aquellos pacientes con un shunt de izquierda a derecha mayor de 1,5; datos de insuficiencia cardiaca, u otros síntomas de gravedad
• cierre percutáneo ; el cerclaje de la pulmonar se realiza en caso de presentarse múltiples comunicaciones interventriculares
• 
  

Coartación de la aorta

• Pulsos asimétricos superiores e inferiores, suele ser post ductal
• HTA MMS, soplo a nivel de la coartación
• muescas en RX
• Signo de RÖsler muescas costales
• Signo de 3 invertido en RX
• Signo de E en esogagograma 
• Se puede asociar a Sx de Turner
• dx por medio de Eco
• El tratamiento es qx, necesario antes de los 6 años

Tetralogía de Fallot

• La gravedad del cuadro está determinada por la presencia estenosis de la pulmonar; El paciente suele tener acropaquias, retraso del crecimiento y cianosis.
• se caracteriza por la presencia de estenosis de la pulmonar, CIV; hipertrofia del ventrículo derecho y cabalgamiento de la aorta. 
• Se manifiesta inicialmente con crisis hipóxicas, en la infancia, que suele recuperarse tras la posición de acuclillamiento
• En la rx se observa corazón en zapato , por dilatación de ventrículo derecho
• Corrección de no ser posible crear una >Blalock Taussing

Ductus arterioso

• Persistencia de comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta por medio de conducto arterioso, esto crea un shunt de aorta a arterias pulmonares.
• Este shunt crea un hiperflujo pulmonar y una aumento de trabajo por parte de las cavidades izquierdas,  por lo tanto cardiomegalia de dicha área
• Generalmente presenta un soplo de gibson, o en maquinaria, continuo el cual se irradia a clavícula izquierda.
• ECG HVI, Rx, plétora pulmonar y botón aórtico prominente
• El tratamiento se basa en la administración de ibuprofen en caso de no remitir espontáneamente. 
• El tratamiento qx se realiza a partir del segundo año con la colocación de clip, sección o prótesis 

Trasposición de grandes vasos

• Obvia presentación clínica al nacimiento
• tratamiento corrección quirúrgica actual es el cambio de vasos jatene y antiguamente se utilizaba el switch de aurículas, permitiéndo que la AI Y VI reciban la circulación venosa y el VD expulse la sistémica.

CARDIOLOGÍA.- Cardiopatía isquémica

Diagnóstico

• Ergometría, contraindicada en aquellos paciente con bloqueo de rama izquierda pues dificulta su interpretación.
• En caso de una ergometría no concluyente, se realiza un ECO de estress, o talio dipiridamol, Esta última está contraindicada en asmáticos o pacientes con broncoespasmo.
• 
  

• LA determinación de una coronografía en angina inestable, estará determinada por la estimación de riesgo; en caso de no presentar datos de riesgo se realizará una prueba de esfuerzo u otros estudio para determinar necesidad de coronografía

Estimación de riesgo Alto riesgo

• Clínicos.- angina en reposo/ alteraciones hemodinámicas(ICC, IM) / edad avanzada / DM
• ECG.- Cambios en ST o inversión de T
• ECOK.- Disfusión Ventricular  / anomalías de contracción
• Analítico.- NEcrosis ( troponinas T o I, CPK mb), Inflamación (PCR), Activación Neurohumoral, (NT-proBNP, BNP) / IR
• QX previa de bypass , ACTP en los últimos meses, Angina postinfarto

Tratamiento

• En caso de presentarse una isquemia silente puede darse betabloqueadores
• Angina inestable; El tratamiento médico se basa en la administración de doble antiagregante, antianginoso, anticoagulante, valorar uso de anti GP IIb / IIIa
• El nifedipino no debe utilizarse como único antianginoso por riesgo de taquicardia refleja, por disminución de postcarga.
• En el caso un angina sin elevación de st , sería cuestionable el tratamiento con fibrinolíticos.
• ACPT se reestenosa en un tercio de los tratados, esta estenosis se puede disminuir si se asocia un stent
• cirugía de revascularización coronaria está indicada 
•  estenosis mayor del 50% del tronco coronario izquierdo (como es el caso que nos ocupa)
•  la enfermedad de tres vasos con lesión
•  dos vasos si uno de ellos es la descendente anterior proximal

Angina de prinztmetal

• Angina que se produce por vasoespasmo en paciente jóvenes
• se sospecha con elevación transitoria de St y se confirma con coronariografía + ergonovina
• el tratmiento se basa en la administración de calcioantagonistas, nitratos
• No administrar b bloqueadores por el riesgo de complicar el cuadro

Ni què decir de casos asì

• Pues ante un paciente con angina estable + ergonometría 1/2 inestable + Fc 45 --> tx a base de IECAS, Nitritos, ASA y Estatinas, no esperes darle B-b, o verapamil o diltiacem, pues por favor.
• Claro que después de una angioplastia administramos estatinas, IECAS y B-b, las primeras para evitar la reestenosis

CARDIOLOGÍA.- Semiología

Auscultación

• Un soplo precoz habla de insuficiencia o comunicación entre cavidades
• Un soplo retardado grueso habla de estenosis
• UN click y soplo arrugado habla de prolapso, generalmente de la mitral, (sx de Barlow)
• El tercer ruido se define como el soplo producido por llenado rápido del ventrículo, esto se debe al fallo sistólico o dilatación ventricular
• El cuarto ruido se produce por el llenado de la contracción de la aurícula, y habla de fallo sistólico
• El soplo de still o soplo inocente , soplo en apófisis xifoides que puede aumentar tras ejercicio
• Aumentan los soplos MHO y PVM en el valsalva y bipedestación por disminución de precarga

Pulsos

• pulso paradójico, se define como disminución de 10 mg en la presión sistólica tras inspiración, se debe a aumento de paredes de ventrículo derecho lo que colpasa las paredes izquierda, por ellos disminuye la eyección. Esto traduce la presencia de obstrucción pulmonar, dificultad de retorno venoso
• El pulso parvus y tarvus se asocian a Estenosis aórtica y traducen una disminución en la presión diferencial
• Celer et magnus. aumento del volumen latido, Insuficiencia aórtica, anemia, fiebre
• Bisfierens, habla de obstrucción se puede observar en la hipertrofia cardiaca obstructiva
• alternante, se observa en IC dilatada
• Bigémino, habla de intoxicación de digoxina el intervalo es inconstante.

signo de kussmaul.- Se pericarditis, elevación de presión en yugulares tras la inspiración.

PUlsos venosos

• A representa la presión que se debe a la aurícula 
• Ausente en FA y 
• Disminuye , en aurícula  dilatado
• aumenta en estenosis tri, estenosis pulmonar, Hipertensión pulmonar
• X representa la relajación de la aurícula
• ausente FA, Insuficiencia tricuspidea grave
• disminuye, ventrículo dilatado
• aumenta, taponamiento pericárdico
• V representa la contracción ventricular
• aumenta Ins tricuspidea
• Comunicación Interauricular
• Y representa la apertura de tricúspide
• ausente taponamiento cardiaco
• disminuye estenosis tricuspídea y obstrucción
• aumenta pericarditis, IC derecha grave

CARDIOLOGÍA.- HAS

Fisiopatología

• El aumento de la poscarga disminuye el volumen diastólico, por hipertrofia ventricular, lo que aumenta el compromiso de llenado ventricular por parte de la aurícula. O se E / A disminuye. 
• La hipertrofia compensadora puede producir alteraciones estructurales que conlleven a probabilidad de formación de arritmias
• La elevación de la TA está relacionada con la incidencia AVC
• El consumo de vino dependiendo de su dosis puede ser protectora o favorecedora 
• Se ha demostrado disminución en la morbimortalidad en aquellos paciente con DM y nefrópatas, pues un control adecuado de la TA, atenúa la filtración intraglomerular

Etiología

• LA estenosis renal  por arteroesclerosis puede producirla en edad avanzadas. Se detecta midiendo la renina en venas renales
• El hipertiroidismo
• los medicamentos como las ciclosporina, tracolimus, AINES, antidepresivos, coca, anfetaminas, alcohol

Manifestaciones clínicas

• SNC, AVC hemorrágico con la rotura de Charcot, AVC isquémico en la lipohialinosis asociada en los lacunares

Subtipos

• HAS maligna --> edema de papila
• HAS accelerada--> otro daño que no sea edema de papila, como hemorragia o exudados retinianos
• EMergencia --> tan elevadas para producir SICA; ICC, AVC.
• Se habla de la presencai de HAS resistente como la presión arterial sistólica o diastólica, que presiste a pesar de tratamiento con tres clases de antihipertensivos, no debe ser precisamente una hipertensión grave o excesiva, el concepto engloba el sentido de resistencia. 

Diagnóstico

• Se utiliza la mesa basculante para determinación síncope vagal, sin embargo dicha prueba no se recomienda en provectos

Tratamiento

• El beneficio del ejercicio es la disminución de la glucemia y la tensión arterial, pues aumenta la capacidad de almacenaje sanguíneo; evitar ejercicios isométricos pues elevan la tensión.
• Los medicamentos pueden disminuir la masa muscular al controlar la poscarga
•  indicaciones y Contraindicaciones generales
• Diuréticos raza y ancianos ácido úrico elevado por depleción de líquido, no gotoso
• Betabloqueantes,en aquellos con I cardiaca o arritmias y migraña broncoconstricción bloquea B2 en pulmones , no asmáticos/ np incluir a diabéticos en tratamiento con hipoglucemiantes pues los B-b pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia fatal.
• IECAS y ARA II. En DM 2, metabólico y de origen renalhiperpotasemia, y contraindicados en mono renos o estenosis bilateral.
• Los calcio antagonistas ancianos , claudicación dipiridímicos, puede ocasionar arritmias
• a bloqueadores pacientes con feocromocitoma o HPB no insuficiencia cardiaca hipotensión ortostática.
• Indicaciones N = 120/180, NA= < 140/90, H1= 140/90 H2= >  160-180/ 90-110 H3= > 180/110
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Emergencia Hipertensiva

• El cuerpo pide que se baje la TA en menos de una hora
• Edema de agudo de pulmón
• angina de pecho
• Aneurisma disecante de aorta
• hemorragia intracraneal
• El tratamiento de elección es el nitroprusiato sódico, labetalol o urapidil

Neumología.- TEP

Diagnòstico

• En caso de tener una paciente embarazada con alta sospecha realizar dx con doppler de MMI, evitar la radiaciòn

Tratamiento

• En caso de necesidad de actuar ràpido, por ejemplo ante una tromboflebitis sèptica de orgien pèlvico, ligar la cava
• Los filtros se utilizan cuando se contraindican la heparinas
• Los ACO se inicias 48 hrs antes de suspender las heparinas

Neumología.- EPOC

Etiología

• la deficiencia de alfa 1 antitripsina, predispone a EPOC en paciente jóvenes, de tipo panacinar, con afectacción lóbulos inferiores
• En los fumadores el tipo de enfisema es centroancinar, con afectación de campos superiores, el humo se va a los campos superiores.

Presentación clínica

• Bronquitis crónica no disminuye la DCLO, el patrón característico es la obstrucción
• En el enfisema si disminuye la DLCO por pérdida de superficie de intercambio
• Existe un tipo de EPOC que presenta una disminución de FEV menor y asociación de apnea obstructiva, tiene hipercapnia y por ende poliglobulina --> la indicación de oxígeno es en estadio más precoces, como PO2 < 60- 55 %

Diagnóstico

• Puede sospecharse en alteración de FEV 25 a 75 % , en caso de alteración confirmar irreversibilidad
• Escala de gravedad
• I >80%
• II80 - 50%
• III 30 - 50%
• IV < 30 o III+ IC o COR

Tratamiento

• Se considera de elección el anticolinérgico en caso de síntomas continuos, si sólo intermitentes dar B-bloqueadores.
• Se agraga corticoides inhalados ( no vía oral) ante EPOC graves III o IV, ergo entre fev1 50 a 30 o menores de 30. o las primeras con COR o IR añadidas
• la cirugía citorreductora indicada como puente a trasplante,necesario descartar una hipertensión pulmonar severa, más de 18 mm, esto porque al disminuir el lecho vascular aumentaria la presión 

Agudización de EPOC

• Criterior de winnipeg; más disena, más esputo , purulencia de esputo- 2/3(+) --> ABO, cubrir, H. catarralis ( el más frecuente) s.pneu, M . catarralos, --> amo/clav , levoflox
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Neurología.- Tumores

Generalidades
Los tumores epileptogénicos son principalmente las metástasis, astrocitomas, gangliocitoma y oligodendroglioma

• los astrocitomas se localizan principalmente en lóbulo tempora y frontal, producen una imagen en anillo
• los oligrodendrogliomas  en mayores de 60 años, generalmente producen una imagen quística que no capta contraste en lóbulos frontal
• gangliocitomas.- jóvenes, se desarrolla en el lóbulo temporal y médula, la imagen presenta calcificaciones en 

Los tumpores del eje son Ependimoma, meduloblastoma y germinoma.

Neumología.- Misceláneo

Sx de Kartagener
Se trata de una enfermedad con alteración del funcionamiento de los cilios, llamada también, discinesia ciliar primaria. Se sospecha el cuadro en niños con infecciones respiratorias de repetición, sin evidenciade inmunodeficiencia humoral.
Puede presentar dextrocardia

Neumonía por CMV

• Se debe sospechar en caso de tener paciente con 2 meses de trasplante y menos de 6, el cual presenta datos de neumonía.
• El dx es a partir de Biopsia

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Indicaciones de tubo en derrame pleural

• Empiema --> pus, gram o cultivo
• Derrame complicado --> ph menor 7 / glucosa menor a 60 / ldh > 700 / floculaciones.

Fisiología

• la A-a aumenta en las enfermedades parenquimatosas
• la disminución de DCOl es característica de las enfermedades que producen alteraciones en la membrana tipo las intersticiales y el enfisema pulmonar; en la bronquitis crónica lo que más se presenta es una obstrucción

Neumología .- Neoplasias pulmonares

Tipos

• El carcinoma broncoalveolar, se caracteriza por su inicio en alveolos e invasión parenquimatosa, ergo extensión transbronquial, puede presentarse como un infiltrado alveolar y masas múltiples.
• Celular de células pequeñas afectación p 53 y delección de p3

ESTADIO

• En caso de sospecha de invasión ( TAC sospechosa), mediastinoscopia para determinar invasión.
• 1.- menor de 3 cm 
• 2.- Mayor 3 cm / bronquio principal a más de 2 cm / invasión pleura visceral / atelectasia o neumonitis obstructiva no de todo el pulmón
• 3,. Cualquier tamaño / invasión de pared, diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal / tumor en bronqui principal a < 2 cm / Atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón
• 4.- Derrame maligno, invasión a cuoro
• M , tiende a hígado, por ello vigilar Trans

Tratamiento

• N0 resección más quimioterapia
• El tratamiento se determina con los criterior de inoperabilidad o irresecabilidad;
• estos son FEV1 < 30 %  --> gamagrafía de perfusión 
• > 40 --> operable
• 30 -40 --> prueba de esfuerzo --> > 15 ml / kg / m --> operable
• < 30 no operable
• Se necesitan aprox 2 litos, Menos de 1 litro de aire irresecable
• DLCO < 40 %  irreversible
• PCO2 > 45 hg mm irreversible
• IAM de 3 meses y taquicardia ventricular incrontrolable

OTras Masas

• No olvidar la existencia del plasmocitoma, que es una neoplasia de células plasmáticas, en ausencia de mieloma
• se dx excluyendo mieloma múltiple ( esto es descartando la presencia de anemia, proteinuria de bence jones, paraproteínemia y afectación de la médula ósea)
• El tratamiento se basa en la escisión quirúrgica pa´ evitar la extensión.
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Urología.- urolitiasis

Nefrolitiasis

• Datos de alarma de nefrolitiasis, inicio de fiebre que habla de sepsis urinaria; esto requiere drenaje pronto de material purulento por medio de catéter.
• Sospecha.- Imagen hiperecogénica con sombra posterior
• Dependiendo de la situación renal se coloca sonda J o no
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ORL.- Enfermedades de oído

Otoesclerosis

• Se trata de una efermedad asociada a embarazo, causada por la esclerosis de la cadena oscicular
• el tratamiento se basa en la estapedoctomía y la colocación de prótesis

Tumor vascular

• Puede dar un clínica de audición de latido cardíaco
• Puede erosionar el oído medio por su extensivo crecimiento