Ayer tuve un sueño.

Ayer tuve un sueño.
Más bien no dormía, pero entendía que soñaba. Tras deslizarme de aquel sueño, tras descubrir el dosel, me invadió un terrible, pero tangible, verdad: ¡ Estaba Vivo!... Realmente vivo.
Inmediatamente, de golpe,  entendí algo que años y años me repito. Como aquello que masticas, una y otra vez, pero nunca acabas de sacarle jugo. ¡Estaba vivo!. Pero ¿qué implica estár vivo?.  Estar vivo es ... rajar de un golpe la crisálide, descubrirte gelatinoso y deleznable; Es tomar con pinzas de disección y mirar tus nervios tan largos como quebradizos; Es colegir, es inteligir, es rozar, no la idea sino el objeto en sí, del transcurrir de "tu caducidad".
Navegar extático sobre la corriente del tiempo, que no es tu "instante que se acaba", sin mirar el fin y sin vuelta atrás, eso es estar vivo. Es un climático ascenso de adrenalina en caída libre, desnudo y en picada contra el abismo de la eternidad.
Estar vivo es  no querer cerrar los ojos ansiosos, porque estás muriendo.
Estar vivo es no querer domir porque estás muriendo.
No querer dormir el sueño... éste sueño.

CUIDADO DEL PACIENTE CON ASCITIS.
La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. La causa más común es la descompensación de una enfermedad crónica del hígado. La ascitis es la complicación más común ocurre en el 50 % de los pacientes de 10 años de evolución de la enfermedad. En comparación con los que tienen várices esofágicas que sólo presentan un 25 % de ascitis en dicho tiempo. El desarrollo de ascitis en un paciente con enfermedad crónica es un signo de mal pronóstico, sólo un 50 porciento de esas personas sobreviven a los 2 años.  Si la causa de lascitis es desconocida el diagnóstico es variable.

Paracentesis abdominal y análisis del líquido 
El análisis cuidadoso del líquido de paracentesis debe realizarse en las etapas más tempranas. El últrasonido puede ayudar a detecctar o excluir la presencia de ascitis. La cantidad mínima que puede detectarse con el ultrasonido es de 100 ml .
La paracentesis puede realizarse fácilmente en minutos. El resultado se obtiene en algunas cuantas horas. La mayoría de los pacientes con una ascitis severa pueden desarrollar una coagulopatía.La coagulopatía no contraindica la realización de una paracentesis, a menos que el paciente tenga una CID o una fibrinólisis primaria. la trasfusión profiláctica de plasma o plaquetas antes de la paracentesis no es necesaria .

El análisis del líquido de ascitis es útil en la diferenciación de la ascitis. HAy un 20 prociento de prevalencia de infección en el líquido ascítico.  
las pruebas que se utilizan en general son el conteo de células, la albúmina , el cultivo y el total de proteínas. El conteo de las células da información inmediata acerca de la posibilidad de una infección bacteriana. En caso de encontrarse neutrofilia se debe considerar la posibilidad de tener una infección sobre todo si es mayor a 250. En estos casos el tratamiento antibiótico debe iniciarse .
La albúmina sirve para calcular el gradiente y poder determinar si existe hipertensión portal, sobre todo si el gradiente es mayor a 1.1. Se deja crecer el cultivo en agar. 

Digestivo & Cirugía.- Cáncer gástrico

Adenocarcinoma gástrico

• Más frecuente en hombres que mujeres
• puede estar asociado a lynch
• se relaciona con un dieta elevada en nitritos
• intestinal es causado por una metaplasia que evoluciona a displasia y finalmente carcinoma
• son factores de riesgo la anemia perniciosa, la atrofia gástrica, la gastrectomía distal , la asociación MEN 1
• la clínica es con presencia de dolor  vómitos 
• su metástasis en a peritoneo, ovario (krukenber) 
• Puede presentar troseeau y acantosis nigrans o queratosis seborreica
• el dx es con endoscopia y tac; puede servir la eco para determinar profundidad
• el tratamiento precoz, si es menor de 2 cm y no se metastatiza, es la gastrectomía 
• los criterios de irresecabilidad son
• afectación de ganglios a distancia , no los adyacentes
• enfermedad metastásica
• afectación peritoneal y de cabeza de páncreas.
• en los estadios II y III se puede utilizar neoadyuvancia

Infectologìa.- Trasmisión sexual

Sífilis

• dx. se sospecha con las no treponémicas como VDRL o PRP; se confirma con las treponémicas como la FTA abs, TPHA, las cuales lo hacen de por vida.
• Se mide el control de la enfermedad con las pruebas reagínicas.
• tratamiento 2.4 millones, si es menos de 1 año; si más de un año tres dosis; en caso de presentar neurosífilis--> G acuosa por 10 a 14 días.

Infectologìa.- Endocarditis

Etiología

• lo común S. aureus
• la prótesis --> s. epidermidis
• manipulación genitourinaria --> enterococo
• crecimiento lento HACEK, entre ellas eikenella corrodens y haemophilus parainfluenza y aphrophilus
• los cultivos negativos pueden deberse a coxiella o brucela
• coxiella burnetii
• produce una fase aguda caracterizada por neumonía y granuloma hepático,se detecta por la fase antigénica en fase II
• la fase crónica produce una endocarditis con hemocultivos negativa, se detecta por la fase I en la crónica.
• bartonella, fiebre las trincheras, presencia de parestesias mmii
• Marántica conocida como de LIBMAN SACKS  enfermedades malignas + estados de hipercoagulabilidad ( LES o a-Fosfolípidos)

Clínica

• MAnchas de janeway
• manchas de roth, fonde de ojo
• la afectación inicial en UDVP es la tricúspide, posteriormente la mitral, aórtica al final la pulmonar
• BLoquea o resistencia a tratamiento hablan de absceso

Diagnóstico

• Se Clínica+ Hemo + ECO + ANtígenos sanguíneos
• Criterios mayores
• hemocultivo positivo ya sea de un típico por dos o persistente
• eco --> verrugas, abscesos o dehiscencias --> regurgitación
• serología para coxiella burnetti o sea fase I
• Criterios menores
• UDVP 
• fiebre más de 38 
• fenómenos vasculares, janeway, aneurisma micótico ( no me la van a creen, infección de ateroma por bacteria con posibilidad de fractura)
• inmunológicos
• eco 

Tratamiento

• El tratamiento médico se realiza de cuatro a seis semanas
• s aureus --> cloxacilina + genta
• s. aureus resistente --> vancomicina + genta
• s . epidirmidis --> vanco + genta + rifam
• enterococo --> ampi + genta 
• estrepto coco  --> peni + genta
• HACEK --> cipro o ceftria 3
• Brucella --> clotri + eritromi+ rifam + doxi 
• buernetti --> doxi + hidroxicloroquina
• Fúngica --> voriconazol
• El tratamiento quirúrgico se reserva para tres circunstancias
• en caso de presentar insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia aórtica aguda o mitral
• resistencia a tratamiento de Ab
• Inicio de cuadro embolígeno

Profilaxis 

• Cianógenas complejas no corregidas
• prótesis
• endocarditis previa
• corazón ajeno con recambio valvular

En intervención de mucosa oral  --> ampi 2 gr 1 hora antes

CARDIOLOGÍA.- Insuficiencia cardiaca

Clasificación

• Se considera alta gasto
• PAget / beriberi / hipertiroidismo / embarazo / anemia, / sepsis / anafilaxis / 

Criterios

• Framingham
• mayores .
• DPN / Presión venosa yugular / PVC > 16 / reflujo hepatoyugular / estertores / infiltrado intersticial (edema agudo de pulmón --> alas de mariposa) / 3 er ruido
• menores
• Disnea de esfuerzo / hepatomegalia / taquicardia / mmii edema / derrame pleural / tos nocturna / capavidad vital < 1/3

Tratamiento

• Los medicamentos que aumentan la sobrevida son los IECAS,  B-b, hidralacina + nitritos, la espironolactona .
• La digoxina mejora los síntomas
• las indicaciones de un resincronador son QRS ancho+ NYHA III -IV. 
• B-b carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nevibolol --> dar en todas las clases excepto si estás hipovolémicos
• Espironolactona --> NYHA III y IV, no dar si creatinina > 2.5 o k+ >5 / esplenorrona buena post IAM
• Prevención de muerte súbita
• Si arritmias puede amiodarona
• TCR --> < 35 en fev + NYHA III y IV + QRS ancho +/- BRCI
• Diastólica
• Dar lusótropo, verapamil y diltiazem si FEV conservada
• En el caso de Alas de mariposa
• Morfina
• Oxigeno
• vasodilatador --> nitroglicerina o nitroprusiato
• Iecas
• Diuréticos --> furosemida
• Paciente con pies colgantes 
• Dopamina si hipotensión
• No balón de contrapulsión si IAo o disección aórtica

Urología.- Misceláneo

• Nos olvides oxibutina  medicamento anticolinérgico para tratamiento de urgencia urinaria